芳賀繁『失敗からの脱却』
エラー マネジメント は、「 個人 や チーム に対する アプローチ」 から 始まっ て、1979 年 に 起き た スリー マイル 島 原子力 発電 所 事故 を きっかけ として 盛ん に なっ た「 システムズ アプローチ」、 1986 年 の チェルノブイリ 原発 事故 と チャレンジャー 号 事故 を 契機 として 始まっ た「 組織 への アプローチ」 へと 発展 し て いっ た。 現在 の エラー マネジメント は、 組織的 に 行わ れる 個人 への アプローチ と システム への アプローチ を 含ん で、 組織 が 自ら の 組織 に 向け て 行う 活動 で ある。